DGUV Information 207-007 - Zytostatika im Gesundheitsdienst Informationen zur sicheren Handhabung

Die zentrale Zubereitung in einer Krankenhausapotheke oder einer Offizin-Apotheke vor Ort bringt erhebliche Vorteile für den Arbeitsschutz wie

• größere Arbeitssicherheit durch Einsatz von besonders geschulten, trainierten und unterwiesenen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern,

• Gewährleistung eines hohen technischen Standards beim Arbeitsschutz (zum Beispiel eigener Raum für die Zubereitung, Sicherheitswerkbänke oder Isolatoren, raumlufttechnische Anlagen und persönliche Schutzausrüstungen),

• Begrenzung der Mitarbeiteranzahl bei der Zubereitung; hier hat sich insbesondere der Einsatz von Zweierteams im Rotationsverfahren bewährt sowie

• bessere Überwachung der Schutzmaßnahmen.

Daneben spielen Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkte eine wichtige Rolle wie

• Beachtung der Leitlinien zur Herstellung durch geschultes Personal (PTAs),

• bessere aseptische Umgebungsbedingungen,

• sichere (zum Beispiel hohe Dosierungssicherheit) und rasche Verarbeitung durch geschultes, routiniertes Personal. Hier sollte ein konzentriertes Arbeiten, losgelöst von der Stationshektik, ermöglicht werden.

• Minimierung der zu verwerfenden Restmengen und damit Kostenersparnis bei teuren Zytostatikazubereitungen sowie

• Einsparung teurer technischer Ausrüstung wie zum Beispiel Sicherheitswerkbänke oder Isolatoren durch Zentralisierung.

Die dezentrale Zubereitung entspricht häufig nicht dem Stand der Technik und sollte allenfalls auf begründbare Ausnahmefälle beschränkt bleiben. In solchen Einzelfällen muss jedoch der gleiche Sicherheitsstandard wie bei der zentralen Zubereitung gegeben sein (wie zum Beispiel Sicherheitswerkbank oder Isolator für Zytostatika, gesonderter Raum, persönliche Schutzausrüstung).

Abb. 6
Benutzung des Kornmunikationssystems im Zubereitungsbereich mit Schutzhandschuhen

Generell muss bei der Zubereitung darauf geachtet werden, dass unbeabsichtigte Substanzverschleppungen vermieden werden. Dabei helfen:

• definierte Arbeitsschritte,

• definierte Arbeitsplätze,

• flüssigkeitsaufnehmende Arbeitsunterlagen zum Beispiel auf Tabletts und Arbeitsflächen sowie

• Vereinbarungen, welche Gegenstände und Flächen nur mit und ohne Schutzhandschuhe berührt werden dürfen.

Anforderungen an Sicherheitswerkbänke und Isolatoren

Zytostatika dürfen nur in geeigneten Sicherheitswerkbänken oder Sicherheitseinrichtungen wie zum Beispiel Isolatoren zubereitet werden, die bestimmte Anforderungen erfüllen müssen.

Abb. 7
Aufziehen einer Spritze mit Zytostatikum in der Sicherheitswerkbank

In Ausnahmefällen (unvorhersehbare zwingende Notwendigkeit der Zubereitung) oder bei Tätigkeiten, die nicht unter einer Sicherheitswerkbank beziehungsweise im Isolator durchgeführt werden können (zum Beispiel Abwiegen pulverförmiger Zytostatika), muss ein System verwendet werden, das eine Kontamination der Umgebung und eine Exposition der Beschäftigten verhindert (zum Beispiel Glove Bag).

Die DIN 12980 "Laboreinrichtungen - Sicherheitswerkbänke und Isolatoren für Zytostatika und sonstige CMR-Arzneimittel" legt die Sicherheitsanforderungen und Prüfbedingungen für Zytostatikawerkbänke und -isolatoren fest. Eventuell noch im Betrieb befindliche mikrobiologische Sicherheitswerkbänke können weiterverwendet werden, wenn sie nach DIN EN 12469 typgeprüft sind, jährlich gewartet werden und im Prinzip gleichwertige Sicherheit gewährleisten. Hier gilt die Nachweispflicht des Betreibers. Dies gilt auch bei Anwendung des behördlich und berufsgenossenschaftlich anerkannten Verfahrens (siehe "Luftrückführung", Seite 26 f.). Ebenfalls zulässig sind Sicherheitswerkbänke und Isolatoren nach Normen anderer EU-Mitgliedsstaaten mit vergleichbarem Sicherheitsstandard.

Die möglicherweise bei der Zubereitung entstehenden Partikel und Aerosole der eingesetzten Zytostatika werden nach heutigem Kenntnisstand durch die in den Geräten eingebauten 3-Filter-Systeme (Hochleistungsfilter) wirkungsvoll herausgefiltert.

Der Forderung des Gesetzgebers nach einem geschlossenen System, also einem System, das keine gefährlichen Stoffe in die angrenzende Umgebung abgibt, wird in der Praxis am ehesten mit Sicherheitswerkbänken und Isolatoren für Zytostatika nach DIN 12980 entsprochen. Allerdings kann auch hier ein minimaler Stoffaustausch mit der Umgebung nicht vollständig ausgeschlossen werden. Da bei Isolatoren unerwünschte Kreuzkontaminationen sowie mikrobiologische und ergonomische Probleme (zum Beispiel durch eine feste Höhe der Einlässe für die Handschuhe) auftreten können, kommen sie in Deutschland bisher selten zur Anwendung. Möglichen ergonomischen Problemen sollte vor allem bei Isolatoren durch einen regelmäßigen Wechsel zwischen der Tätigkeit am Isolator und anderen Tätigkeiten im Zubereitungsbereich begegnet werden (Rotationsverfahren). Momentan werden auch voll- und halbautomatisierte Zubereitungssysteme getestet und weiterentwickelt. Sie übernehmen körperlich anstrengende und monotone Handhabungen und entlasten dadurch das Personal in Einrichtungen mit sehr hohen Zubereitungszahlen. Studien zeigen außerdem, dass bei Robotersystemen die Außenkontaminationen an den befüllten Infusionsbeuteln geringer sind als bei der manuellen Zubereitung (Schiert, R. et al., 2016).

Anforderungen an den Zubereitungsbereich

Die Zubereitung von Zytostatika muss in einem abgetrennten Arbeitsraum erfolgen. Der Raum muss die Anforderungen der Arbeitsstättenverordnung (Raumvolumen, Raumklima etc.) erfüllen und einen sicheren Betrieb der Sicherheitswerkbank beziehungsweise des Isolators ermöglichen. Die von den Herstellern zu formulierenden Aufstellungsbedingungen für das jeweilige Gerät (zum Beispiel Wandabstände) müssen hierzu beachtet werden. Durch bauliche oder organisatorische Maßnahmen ist sicherzustellen, dass (vor allem bei Sicherheitswerkbänken) die Funktion beim Öffnen der Tür zum Arbeitsraum nicht beeinträchtigt wird. Ebenso dürfen Fenster grundsätzlich während Arbeiten an Sicherheitswerkbänken nicht geöffnet werden.

Die Gefahrstoffverordnung formuliert folgende Anforderungen für die Abgrenzung des Zubereitungsbereichs:

Hinsichtlich Farbe, Schrift und Format müssen die folgenden Verbotszeichen nach ASR A1.3 Anhang 1 verwendet werden:

Kennzeichnung des Zytostatika-Zubereitungsraums

Die Räume der Zytostatikazubereitung müssen außerdem deutlich als solche gekennzeichnet sein. Da es keine verbindliche Regelung für die Kennzeichnung gibt, empfiehlt es sich, ein Schild mit der Aufschrift "Zytostatika-Zubereitung" oder Ähnlichem an der Zugangstür des Raumes gut sichtbar anzubringen.

Vermeidung von Störungen der Luftströmung

Aus Sicht des Arbeitsschutzes sollte - insbesondere bei Sicherheitswerkbänken - darauf geachtet werden, dass Störungen der Luftströmung vermieden werden. Um einen möglichen Austritt von Aerosolen zu vermeiden, sollten daher folgende Punkte beachtet werden:

• Grundsätzlich unter sicheren Betriebsbedingungen arbeiten (Anzeige der Kontrollleuchten an der Sicherheitswerkbank beachten),

• Die vorderen Luftschlitze in der Sicherheitswerkbank auf keinen Fall abdecken,

• Nur so viel Arzneimittel und Materialien wie unbedingt für den Arbeitsvorgang erforderlich in die Sicherheitswerkbank einbringen; die Gegenstände möglichst in der hinteren Hälfte aufstellen,

• Möglichst keine zusätzlichen Wärmequellen (zum Beispiel UV-Leuchten, Einschweißgeräte) installieren,

• Den Einfluss der Raumlüftungsverhältnisse in der Sicherheitswerkbank berücksichtigen (Querlüftung beziehungsweise Zugluft vermeiden),

• Kein schnelles Türöffnen, langsam gehen im Herstellungsraum, keine schnellen Hand-, Arm- und Körperbewegungen vor und in der Sicherheitswerkbank.

Luftrückführung

In Arbeitsbereichen, in denen mit krebserzeugenden, keimzellmutagenen oder reproduktionstoxischen Stoffen der Kategorie 1A oder 1B umgegangen wird, darf abgesaugte Luft nicht zurückgeführt werden. Dies schreibt § 10 Abs. 5 GefStoffV vor. Von dieser Regel darf nur abgewichen werden, wenn die abgesaugte Luft in dem Arbeitsbereich von solchen Stoffen ausreichend gereinigt ist. Dies kann mithilfe eines behördlich oder von den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung (zum Beispiel Berufsgenossenschaft) anerkannten Verfahrens oder Gerätes geschehen. Die Länder und die gesetzlichen Unfallversicherungsträger haben zu diesem Zweck bereits 1998 ein behördlich und von den Unfallversicherungsträgern anerkanntes Verfahren bei Arbeiten in Zytostatikawerkbänken formuliert. Das Verfahren mit dem Titel "Anforderungen an den Betrieb von Sicherheitswerkbänken mit Luftrückführung für Arbeiten mit krebserzeugenden oder erbgutverändernden Zytostatika" beschreibt die Aufstellungsbedingungen für Sicherheitswerkbänke (zum Beispiel Raumgröße, Luftwechselzahl) und die Prüfmodalitäten. Hinsichtlich der Aufstellungsbedingungen sollte aber immer auch der Hersteller der jeweiligen Sicherheitswerkbank mit einbezogen werden, da er über die spezifischen Produktinformationen verfügt. Dadurch kann sichergestellt werden, dass die Sicherheitswerkbank richtig platziert wird und die sicherheitstechnischen Anforderungen erfüllt sind.

Vor der ersten Inbetriebnahme, dann mindestens einmal jährlich, nach räumlichen Veränderungen und nach jedem Filterwechsel muss die Funktionsfähigkeit der Sicherheitswerkbank überprüft werden. Mit der Prüfung und Wartung sollten nur Personen mit entsprechendem Schulungsnachweis oder anderen nachweisbaren Sach- und Fachkenntnissen beauftragt werden. Alle Prüfungen und Ergebnisse müssen protokolliert werden.

Druckentlastungs- und Überleitsysteme

Auf dem Markt befinden sich verschiedene Überleitsysteme, die mittels eines Druckausgleichsverfahrens oder anderer Vorrichtungen (zum Beispiel HEPA-Filter) der Gefahr einer relevanten Freisetzung von Zytostatika vorbeugen sollen.

Die Substanzen sind mithilfe von Überleitsystemen oder Druckentlastungseinrichtungen zu lösen beziehungsweise zu mischen; aerosoldichte, wasserabweisende Membranen oder Filter (zum Beispiel Entnahme-Spikes) erhöhen zusätzlich den Sicherheitsstandard.

Weiterhin sollten folgende Punkte bei Überleitvorgängen berücksichtigt werden:

• Damit sich die Kanüle bei einem etwaigen Druckaufbau nicht von der Spritze lösen kann, empfiehlt sich die Verwendung von Spritzen mit Luer-Lock-Anschlüssen.

• Bei der Entnahme der Zytostatikalösung aus der Injektionsflasche ohne Druckentlastungseinrichtung sollte durch langsames Hin- und Herpumpen der Luft für ausreichenden Druckausgleich gesorgt werden oder ein Überleitsystem mit integriertem Druckausgleichssystem verwendet werden.

• Zur Vermeidung von Spritzern und Aerosolbildung sollten Luft und überschüssige Zytostatikalösung unter Verwendung eines sterilen Tupfers vorsichtig und langsam aus der aufgezogenen Spritze herausgedrückt werden.

• Aufgezogene Spritzen sollten für den Transport am Luer-Lock-Anschluss mit einer Kappe mit Schraubverschluss sorgfältig verschlossen werden, um ein versehentliches Freisetzen der Zytostatikalösung zu vermeiden und die Sterilität zu wahren.

Persönliche Schutzausrüstung

Die persönliche Schutzausrüstung (PSA) für die Zubereitung von Zytostatika-Infusionen und -spritzen umfasst normalerweise Schutzhandschuhe, Schutzkittel oder -overall und in speziellen Gefährdungssituationen (zum Beispiel unbeabsichtigte Freisetzung größerer Mengen) zusätzlich Atemschutz, Schutzbrille und Schutzüberschuhe. Bei den eingesetzten Produkten handelt es sich meist um Einmalprodukte. Informationen zur richtigen Auswahl und zum sachgerechten Umgang mit PSA finden sich in den Broschüren des DGUV Fachbereichs "Persönliche Schutzausrüstungen". Informationen hierzu finden Sie am Ende der DGUV Information in den Literaturangaben.

Bei der Wahl geeigneter Schutzhandschuhe für die Zubereitung von Zytostatika in Sicherheitswerkbänken oder Isolatoren sollten folgende Punkte berücksichtigt werden:

• Die Schutzhandschuhe müssen die Qualitätsanforderungen der Norm EN 374 (Schutzhandschuhe gegen gefährliche Chemikalien und Mikroorganismen) und der europäischen Norm DIN EN 16523-1 (Bestimmung des Widerstandes von Materialien gegen die Permeation von Chemikalien) erfüllen, die die vormalige DIN EN 374-3 im April 2015 abgelöst hat.

• Die in medizinischen Einrichtungen gebräuchlichen Handschuhe sind nach DIN EN 455 (Medizinische Handschuhe zum einmaligen Gebrauch) geprüft und in der Regel nicht für die Zubereitung von Zytostatika geeignet. Es sei denn, sie wurden vom Hersteller auf Dichtigkeit gegenüber Zytostatika nachweislich geprüft.

• Generell sollte das Handschuhmaterial die sichere Handhabung der Arbeitsmittel nicht einschränken; Tastgefühl, Griffigkeit und hohe Festigkeit sollten gewährleistet sein. Die im Handel erhältlichen Handschuhe für Tätigkeiten mit Zytostatika werden meist aus Nitrilkautschuk, Neopren oder Latex hergestellt und weisen diese Eigenschaften in der Regel auf.

• Untersuchungen zur Bestimmung der Durchlässigkeit (Permeation) weisen außerdem daraufhin, dass die genannten Materialien bei ausreichender Dicke (> 0,2 mm) gut für den Umgang mit Zytostatika geeignet sind. Im konkreten Fall sollten aber auch die Hersteller zu geeigneten Handschuhmaterialien und -modellen befragt werden.

• Sterile Einmalhandschuhe mit langer Stulpe und gegebenenfalls Rollrand gewährleisten einen sicheren Abschluss über dem Ärmelbündchen.

• Im Fingerbereich sollten die Handschuhe eine doppelte Wandstärke haben. Die Vorteile hierbei:

  • längere Diffusionsstrecke und -zeit bei Benetzung der Handschuhe mit Zytostatikalösung und dadurch Verringerung des Resorptionsrisikos über die Haut,

  • längere Haltbarkeit der Handschuhkuppen gegenüber Abrieb und dadurch ebenfalls sicherere Schutzbarriere,

  • durch die größere Wandstärke weisen die Handschuhe meist weniger dünnwandige oder undichte Stellen (makroskopische Löcher) auf, durch die Substanz dringen kann.

	Gut zu wissen!
Latexhandschuhe müssen gemäß TRGS 401 (Gefährdung durch Hautkontakt: Ermittlung - Beurteilung - Maßnahmen) puderfrei sein. Außerdem sollte ihr Proteingehalt 30 µg/g Handschuhmaterial nicht überschreiten. Angaben dazu erhalten Sie beim Lieferanten oder Hersteller.

• Das Handschuhmaterial sollte eingefärbt sein, um schneller und sicherer Materialfehler, Löcher und Einrisse vor und während des Gebrauchs zu erkennen. Auch die Verwendung von doppellagigen Indikator-Handschuhen, die bereits bei kleinsten Schäden eine deutliche Verfärbung aufweisen, kann mehr Sicherheit bieten.

• In der Praxis hat es sich als sinnvoll erwiesen, zur Eliminierung des Restrisikos zwei Paar Handschuhe unterschiedlicher Materialien (zum Beispiel Latex und Nitril) zu tragen (Double Gloving). Die beiden Handschuhmaterialien sollten idealerweise auf die hauptsächlich zum Einsatz kommenden Zytostatika abgestimmt sein.

• Die Handschuhe müssen sofort gewechselt werden, wenn sie vor oder bei der Anwendung so beschädigt wurden, dass Flüssigkeit direkt in Kontakt mit der Haut kommen kann (zum Beispiel durch Nadelstiche und Risse).

• Unabhängig von sichtbarer Verunreinigung oder Beschädigung sollten die Handschuhe regelmäßig, zum Beispiel nach 30 Minuten, gewechselt und entsorgt werden (Tipp: Wecker stellen!). Bitte beachten Sie auch die Herstellerangaben; eventuell sind die Handschuhe auch für längere Tragezeiten zertifiziert.

• Die Handschuhe sollten immer nach außen gekrempelt ausgezogen werden, um eine Kontamination der ungeschützten Hände zu vermeiden. Das richtige An- und Ausziehen der Handschuhe muss im Rahmen der Unterweisung geübt werden. Nähere Informationen hierzu finden Sie in der DGUV Information 212-007 "Chemikalienschutzhandschuhe".

Abb. 8
Ausziehen der nach außen gekrempelten Handschuhe

• Bei der Zubereitung von Zytostatika in Isolatoren sind dickere Handschuhe mit extra langem Schaft und entsprechendem Rollrand erforderlich. Sie müssen ein Höchstmaß an Dehnbarkeit und Flexibilität aufweisen, damit sie zum Beispiel problemlos über die lsolatorringe gezogen werden können.

Bei der Auswahl des Schutzkittels sollte auf einen guten Tragekomfort geachtet werden. Insbesondere die Passform, aber auch die Kombination von flüssigkeitsabweisenden beziehungsweise flüssigkeitsundurchlässigen und atmungsaktiven Materialien beeinflusst den Tragekomfort und die Zuverlässigkeit. Da die zubereitende Person immer bis zum Ellenbogen mit dem Kittel in der Sicherheitswerkbank ist und die Schutzhandschuhe nur über das Kittelbündchen gehen, ist ein Kittel aus diesen Materialien notwendig. Die Vorderseite des Schutzkittels sollte vollkommen geschlossen sein, um einen möglichst guten Körperschutz zu gewährleisten. Bei der Auswahl eines Schutzoveralls sollte ebenfalls auf einen guten Tragekomfort geachtet werden. Der Overall muss zur Körpergröße des Trägers beziehungsweise der Trägerin passen.

Bei der täglichen Routinereinigung von Sicherheitswerkbänken nach Beendigung der Zubereitungsarbeiten reicht die persönliche Schutzausrüstung nach Nr. 5.3 Abs. 1 der TRGS 525 aus (siehe Seite 27).

Die hier geforderte zusätzliche persönliche Schutzausrüstung ist für die Reinigung nach Wartungs- und Instandsetzungsarbeiten gedacht sowie nach unbeabsichtigter Freisetzung in der Sicherheitswerkbank (zum Beispiel nach Glasbruch). Es kann zweckmäßig sein, hierbei zusätzlich eine Kopfbedeckung zu tragen. Für den Schutz der Augen vor zytostatikahaltigen Tropfen oder Spritzern sind vor allem Korbbrillen gut geeignet: Sie schließen dicht am Gesicht ab und sind auch für Brillenträger geeignet. Als Atemschutzmaske FFP 3 ist eine Maske der Gruppe 1 (Gewicht bis 3 kg, Atemwiderstand bis 5 mbar) ausreichend; hier bitte auf die Herstellerangaben achten. Formstabile Masken bieten einen dichten Sitz, wenn die Maskengröße zum Gesicht des Benutzers passt. Faltmasken sind flexibler; sie müssen allerdings zunächst an das Gesicht angepasst werden.

	Gut zu wissen!
In manchen Apotheken werden Kittel nach der Benutzung gereinigt und erneut getragen. Hierbei sollte beachtet werden, dass sich das mehrmalige Tragen, Waschen, Sterilisieren negativ auf die Barriereeigenschaften und die Haltbarkeit auswirken kann. Außerdem kann es zu Substanzverschleppungen oder Kreuzkontaminationen beim Transport, Sammeln, Reinigen und Sterilisieren kommen.

Abb. 9
Routinereinigung in einer Sicherheitswerkbank